ایمنی بیمار از رویکرد فرد محوری باید به مدیریت نظام مند خطا در سلامت تغییر کند

به گزارش خبرگزاری صداوسیما، سیدسجاد رضوی در نشست روز جهانی ایمنی بیمار با اشاره به پیچیده تر شدن فرآیند های ارائه خدمات سلامت اظهار کرد: هرچه خدمات درمانی گسترده تر، تخصصی تر و پیچیده تر می شوند، احتمال بروز خطا های پیچیده نیز افزایش می یابد بنابراین ضروری است نقاط پرخطر و حادثه خیز در فرآیند های درمانی به صورت مستمر شناسایی و پیش از تبدیل شدن به حادثه، اصلاح شوند.

وی افزود: همان گونه که در حوزه حمل ونقل، شناسایی و اصلاح نقاط حادثه خیز جاده ای یکی از الزامات کاهش تصادفات است، در نظام سلامت نیز باید نقاط پرخطر فرآیند های درمانی شناسایی، تحلیل و اصلاح شوند.

معاون درمان وزارت بهداشت تصریح کرد: نمی توان صرفاً پس از وقوع حادثه به دنبال علت گشت بلکه باید با رویکرد پیشگیرانه، خطرات بالقوه را پیش از آنکه به بیمار آسیب وارد کنند، مدیریت کرد.

رضوی در ادامه گفت: نباید خطا را صرفاً به یک فرد نسبت داد و مسئله را در همان سطح متوقف کرد. در بسیاری از موارد، خطای رخ داده حاصل مجموعه ای از عوامل و ضعف های موجود در یک فرآیند است و اگر به جای فرد، سیستم را مورد بررسی قرار دهیم، می توانیم ریشه های بروز خطا را شناسایی و از تکرار آن جلوگیری کنیم.

وی ادامه داد: سیاستگذاران، مدیران اجرایی، دانشگاه های علوم پزشکی، رؤسای بیمارستان ها و تمامی اعضای تیم سلامت، اعم از پزشک، پرستار، کارکنان آزمایشگاه، تصویربرداری و سایر گروه های حرفه ای، در تأمین ایمنی بیمار مسئولیت دارند. در کنار این مجموعه، بیمار و خانواده او نیز باید به عنوان یکی از ارکان فرآیند ایمنی مورد توجه قرار گیرند.

معاون درمان وزارت بهداشت، ارتقای سواد سلامت و مشارکت فعال بیماران را از الزامات مهم ایمنی بیمار دانست و اظهار کرد: بیمار باید درباره بیماری، روند درمان، خطرات احتمالی و علائمی که نیازمند اطلاع رسانی فوری به تیم درمان است، آگاهی کافی داشته باشد.

به گفته وی، هرچه بیمار و خانواده او اطلاعات دقیق تری داشته باشند و بتوانند در فرآیند درمان مشارکت کنند، ظرفیت نظام سلامت برای شناسایی به موقع خطرات و پیشگیری از خطا افزایش خواهد یافت. آموزش بیمار و خانواده و تقویت مراقبت مستمر نیز می تواند نقش مهمی در پیشگیری از خطا های مرتبط با دارو، مراقبت و درمان، چه در منزل و چه در مراکز درمانی داشته باشد.

رضوی همچنین بر ضرورت آموزش مستمر و به روزرسانی دانش کارکنان نظام سلامت تأکید کرد و گفت: آموزش پزشکان، پرستاران و سایر اعضای تیم درمان باید مستمر، هدفمند و مبتنی بر نیاز های واقعی محیط درمان باشد و اثربخشی این آموزش ها نیز باید قابل اندازه گیری باشد. صرف برگزاری دوره آموزشی، تولید محتوا یا ارائه مطالب علمی، زمانی ارزشمند است که در نهایت به تغییر فرآیند ها و کاهش خطا های قابل پیشگیری منجر شود.

رضوی با اشاره به ضرورت استفاده از تمامی منابع اطلاعاتی برای شناسایی نقاط آسیب پذیر نظام درمان گفت: گاهی اطلاعات مربوط به یک حادثه از طریق فضای عمومی و رسانه های اجتماعی منتشر می شود و می تواند به عنوان یک علامت هشدار مورد توجه قرار گیرد، اما آنچه باید در نظام سلامت تقویت شود، نظام رسمی ثبت، گزارش، تحلیل و پیگیری وقایع است تا هیچ حادثه ای بدون بررسی و استخراج درس آموخته ها باقی نماند.

معاون درمان وزارت بهداشت با تأکید بر اهمیت ارزیابی واقعی وضعیت ایمنی بیمار در مراکز درمانی گفت: بیمارستان محیطی پیچیده است و به دلیل تنوع فرآیند های تشخیصی، درمانی و مراقبتی، همواره با مخاطرات متعددی مواجه است بنابراین باید سازوکار هایی وجود داشته باشد که احتمال بروز خطا را به حداقل برساند و در صورت وقوع حادثه نیز ضمن شناسایی علت، از تکرار آن جلوگیری شود.

وی با تأکید بر اینکه اعتباربخشی باید به بهبود واقعی ایمنی منجر شود، اظهار کرد: اعتباربخشی نباید صرفاً به انجام فرآیند های اداری و تکمیل چک لیست ها محدود شود. اگر در یک بیمارستان با وجود طی شدن فرآیند های اعتباربخشی، خطای جدی رخ می دهد، باید بررسی شود که چه بخشی از فرآیند نیازمند بازنگری است و چه اقدام اصلاحی باید انجام شود. در نهایت، عملکرد اعتباربخشی باید در شاخص های واقعی ایمنی بیمار و کاهش خطا های قابل پیشگیری قابل مشاهده باشد.

رضوی ظرفیت نظام شبکه و برنامه پزشک خانواده را نیز در ارتقای ایمنی و پیشگیری از خطا مهم دانست و گفت: ارتباط مستمر کارکنان حوزه بهداشت با خانواده ها و بیماران و اختصاص زمان کافی برای آموزش و پیگیری، ظرفیت مهمی برای پیشگیری از خطا های قابل اجتناب ایجاد می کند. آموزش بیماران مبتلا به بیماری های مزمن و ارائه آموزش های دوران بارداری از جمله نمونه هایی است که می تواند با افزایش آگاهی و مشارکت بیمار، از بروز بخشی از خطا های قابل پیشگیری جلوگیری کند.

ایمنی بیمار باید به یک فرهنگ پایدار در تمامی سطوح نظام سلامت تبدیل شود

رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان وزارت بهداشت با تأکید بر اهمیت ایمنی بیمار در ارتقای کیفیت خدمات سلامت، گفت: توسعه کمی و کیفی خدمات بهداشتی و درمانی زمانی می تواند به رضایتمندی واقعی مردم منجر شود که همزمان با آن، ایمنی بیماران نیز به صورت جدی و نظام مند مورد توجه قرار گیرد.

علیرضا عسکری در نشست گرامیداشت روز جهانی ایمنی بیمار اظهار کرد: ایمنی بیمار مجموعه ای از فرهنگ ها، فرآیندها، رفتار ها و محیط هایی است که باید به گونه ای طراحی و مدیریت شوند که مخاطرات و آسیب های قابل پیشگیری در فرآیند ارائه خدمات سلامت به حداقل برسند و در صورت وقوع، آثار آنها بر سرنوشت بیمار کاهش یابد.

وی با اشاره به اهمیت روزافزون ایمنی بیمار در نظام های سلامت افزود: همزمان با گسترش خدمات بهداشتی و درمانی، باید ساماندهی جدی در حوزه ایمنی بیمار صورت گیرد چراکه توسعه خدمات به تنهایی نمی تواند به ارتقای مطلوب کیفیت و رضایتمندی مردم منجر شود و ایمنی بیمار باید به عنوان یکی از ارکان اصلی ارائه خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرد.

رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان با اشاره به قابل پیشگیری بودن بخش قابل توجهی از آسیب ها و رویداد های ناخواسته در فرآیند ارائه خدمات سلامت اظهار کرد: اتخاذ راهبرد های مناسب، آموزش، مدیریت خطر، اصلاح فرآیند ها و استفاده از داده ها می تواند از بخش مهمی از این آسیب ها جلوگیری کند. از این رو، ایمنی بیمار باید از ابعاد مختلف انسانی، اجتماعی، مدیریتی و اقتصادی مورد توجه قرار گیرد.

عسکری تأکید کرد: گزارش دهی خطا نباید با هدف سرزنش یا مجازات افراد انجام شود بلکه باید ابزاری برای یادگیری سازمانی، شناسایی ریشه های خطا و اصلاح فرآیند ها باشد. هرچه داده های دقیق تری از رویداد های ناخواسته در اختیار داشته باشیم، امکان تصمیم گیری مبتنی بر شواهد و طراحی مداخلات مؤثرتر نیز افزایش خواهد یافت.

وی شکل گیری فرهنگ سازمانی مناسب را از دیگر الزامات ارتقای ایمنی بیمار دانست و گفت: زمانی می توان به ارتقای پایدار ایمنی بیمار امیدوار بود که مدیران ارشد، رؤسای بیمارستان ها، معاونان، کادر درمان و تمامی کارکنان، ایمنی بیمار را به عنوان یک اولویت سازمانی بپذیرند و این نگاه در رفتار، فرآیند ها و تصمیم گیری های روزمره نهادینه شود.

رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان ادامه داد: آموزش های ایمنی باید متناسب با شرایط هر مرکز، نوع خدمات، جمعیت تحت پوشش و مخاطرات موجود طراحی شود و در کنار آن، مشارکت بیماران و خانواده ها نیز مورد توجه قرار گیرد.

وی با تأکید بر اینکه بیمار نباید صرفاً دریافت کننده خدمت باشد، اظهار کرد: بیمار باید بتواند در فرآیند مراقبت مشارکت و درباره دارو، اقدامات درمانی و روند مراقبت سؤال کند. افزایش سواد سلامت بیماران و خانواده ها، آموزش مستمر کارکنان، مشارکت بیمار، ایجاد محیط ایمن و تقویت فرآیند های مراقبتی، از مؤلفه های اصلی شکل گیری بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار است.

عسکری با اشاره به محور روز جهانی ایمنی بیمار در سال 2026 با عنوان «مراقبت ایمن از بیماری های غیرواگیر» گفت: بیماران مبتلا به بیماری های غیرواگیر به دلیل طولانی بودن روند درمان، مراجعات متعدد، مصرف دارو و نیاز به مراقبت مستمر، در معرض مجموعه ای از مخاطرات ایمنی قرار دارند و باید ایمنی در تمام مراحل پیشگیری، تشخیص، درمان و مراقبت طولانی مدت مورد توجه قرار گیرد.

وی با اشاره به نقش عوامل خارج از نظام سلامت در پیشگیری و کنترل بیماری های غیرواگیر خاطرنشان کرد: عواملی مانند مصرف دخانیات، تغذیه نامناسب، کم تحرکی و آلودگی هوا در شکل گیری و تشدید بسیاری از بیماری های غیرواگیر نقش دارند و کنترل این عوامل نیازمند همکاری و حکمرانی بین بخشی است و نمی توان مسئولیت آن را صرفاً متوجه وزارت بهداشت دانست.

رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی معاونت درمان با تأکید بر ضرورت ایجاد زنجیره منسجم مراقبت برای بیماران مبتلا به بیماری های مزمن گفت: ارائه خدمات ایمن به این بیماران نیازمند هماهنگی میان سطوح مختلف نظام سلامت، تشخیص زودهنگام، پیشگیری از خطرات، دسترسی ایمن به خدمات و استمرار مراقبت است.

وی در پایان تأکید کرد: هدف مشترک تمامی بخش های نظام سلامت باید این باشد که بیماری که برای دریافت خدمات بهداشتی و درمانی مراجعه می کند، علاوه بر دریافت خدمت مؤثر، از ایمنی کافی در تمام مراحل مسیر مراقبت برخوردار باشد و هیچ خدمتی موجب آسیب قابل پیشگیری به او نشود.