تشخیص و درمان سل رایگان است/شیوع سل در ایران نسبت به همسایگان کمتر است

گروه جامعه ایرنا - 23 مهرماه روز جهانی «مبارزه با سل» است. زمانی سل، سلطان خیابان ها و محلات فقیر نشین اروپا و به مرض فقرا معروف بود. کار بسیاری از مسلولین به سرفه های خونین و مرگ می کشید. اما پیشرفت دانش بشری آن را تقریبا مهار کرد. داروهایی برای درمان این مرض ساخته و در اختیار پزشکان قرار داده شد و بسیاری از مرگ نجات یافتند. با این وجود سل همچنان برای آنهایی که به پزشک مراجعه نمی کنند، کُشنده است.

سعی کردیم در گفت و گویی تفصیلی با دکتر مهشید ناصحی، مدیر کشوری برنامه کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی؛ پرسش هایی را درباره این بیماری مطرح کنیم. سوالاتی درباره چیستی سل، علائم، درمان و مسائلی از این دست؛ مشروح این مصاحبه در پی می آید:

بیماری سل به زبان عامه پسند چیست؟

سل یک بیماری واگیر با منشاء میکروبی است که می تواند همه اندام های بدن را درگیر سازد. ولی از آنجایی که اکسیژن دوست است، ریه ها را اسیر خود می کند برای همین 80 تا 85 درصد سل ها، ریوی است. سل های خارج ریه مانند سل های غده لنفاوی، سل دستگاه گوارش، سل استخوان، سل مغز، سل دستگاه ادراری نیز وجود دارند.

یک چهارم جمعیت دنیا و حدود 15 میلیون نفر در ایران دچار سل نهفته هستند سل ریوی بیشتر از طریق تنفس انتقال می یابد. یعنی بیماری که هنوز مرض سل او تشخیص داده نشده یا درمان نشده است اگر در حین صحبت کردن یا سرفه کردن، ماسک نگذارد یا شرایط بهداشتی لازم را رعایت نکند، می تواند سل خود را به دیگران انتقال دهد.

اما ورود میکروب سل به بدن شخص به معنای ابتلای به سل نیست. وقتی فرد دچار عفونت سلی می شود بلافاصله سیستم ایمنی بدن این عفونت را محاصره می کند و در اغلب موارد آن را به شکل نهفته درمی آورد. بنابراین گفته می شود که یک چهارم جمعیت دنیا و حدود 15 میلیون نفر در ایران دچار سل نهفته هستند . یعنی سالهاست دارند با این میکروب زندگی می کنند ولی بیمار نیستند و سل را هم به دیگری منتقل نمی کنند.

راههای انتقال سل به دیگران چیست؟

سل های خارج ریه منتقل نمی شوند؛ مثلا کسی که سل کلیه دارد آن را به کسی انتقال نمی دهد و لازم نیست او را از افراد سالم جدا کرد. تنها سل ریوی و سل حنجره قابل انتقال هستند. سل حنجره به خاطر این که موقع حرف زدن، تارهای صوتی حرکت می کند و میکروب سل را در محیط پخش می کند. پس تنها سل خارج ریه ای که انتقال پذیر است سل حنجره است.

سل نهفته چه وقت به بیماری سل تبدیل می شود؟

وقتی که سیستم ایمنی شخص به دلیلی ضعیف شود. در این صورت میکروب ها از سد دفاعی بدن خارج می شوند و تکثیر پیدا می کنند. در نتیجه علائم بیماری ایجاد و فرد مبتلا به سل می شود و می تواند دیگران را نیز به این مرض دچار کند.

در چه مواقعی سیستم ایمنی بدن تضعیف می شود؟

مواردی مثل ابتلا به امراضی چون دیابت، ایدز و نارسایی کلیه. همین طور بیمارانی که به خاطر ابتلا به سرطان، شیمی درمانی می شوند یا کسانی که برای طولانی مدت کورتون مصرف می کنند.

سالمندی هم یکی از ریزفاکتورهای ابتلا به سل است. یک سوم مسلولین جامعه ما افراد بالای 65 سال هستند. به احتمال زیاد میکروب سل چند دهه قبل که سل شیوع بیشتری داشت وارد بدن این افراد شده و اکنون که با کهولت سن، سیستم ایمنی شان تضعیف شده است، از حالت نهفته بیرون آمده و آنها را مبتلا به سل ساخته است. حتی استعمال دخانیات یا اعتیاد به مواد مخدر اعم از سنتی و صنعتی می تواند احتمال تبدیل سل نهفته به سل فعال را تا چند برابر بیشتر کند.

تنها سل ریوی و سل حنجره قابل انتقال هستند

یعنی آنهایی که سل نهفته را در بدنشان ندارند سل نمی گیرند؟

فرد باید ابتدا سل نهفته را بگیرد تا بعدا به سل فعال مبتلا شود.

تحقیقات اپیدمیولوژیک آماری نشان داده است که حداقل یک سوم بیماران مسلول ما به خاطر سوءتغذیه، سل گرفته اند. به خصوص سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین در این بین نقش مهمتری را دارد چرا که سیستم ایمنی بدن را ضعیف می کند علائم ابتلا به سل چیست؟

بستگی به این دارد که کدام اندام بدن درگیر این مرض شده باشد. چون بیشترین محل درگیری، ریه است بالطبع علائم تنفسی شایع تر است. ما می گوییم شاه علامت سل ریوی، سرفه طول کشیده است، یعنی سرفه ای که بیشتر از دو هفته ادامه داشته باشد. معمولا این سرفه با خلط و تب همراه است. ولی بیشتر اوقات این تب، شدید نیست. کاهش اشتها و به تبع آن کاهش وزن و اگر بیماری پیش رود، تنگی نفس و حتی درد قفسه سینه و در موارد پیشرفته تر خلط خونی علائم سل هستند.

دیگر آن دوران گذشت که مثل فیلم های سینمایی قدیمی، یک بیماری سلی، دستمال دستش بگیرد و با سرفه، خون بالا بیاورد. اگر سل به آن مرحله برسد یعنی خیلی دیر تشخیص داده شده است. الان شرایط این طور نیست و موارد کمی هستند که بیمار در آن مرحله مراجعه می کند. بخواهم خلاصه کنم باید بگویم هر کس بیش از دو هفته سرفه می کند به داشتن سل فکر کند، البته این به آن معنی نیست که حتما سل دارد.

این سرفه ها حتما باید شدید باشند؟

خیر. نه لازم است این سرفه ها شدید باشد و نه ضرورت دارد قطاری باشد. هر طور سرفه ای می تواند باشد. حتی بدون خلط، البته بیشتر وقت ها با خلط همراه است.

سل واکسنی هم دارد؟

واکسنی که سالهاست در دنیا و کشور ما استفاده می شود، «ب ث ژ » است. این واکسن، واکسن بدو تولد است که البته جلوی ابتلا به سل ریوی را نمی گیرد بلکه از مبتلا شدن به اشکال شدید و کشنده سل در اطفال پیشگیری می کند.

پزشکان قدیمی اطفال، همیشه این خاطره را برای ما تعریف می کردند که در بخش های بستری کودکان، اتاق جداگانه ای بود که چند مریض مننژیت سلی در آن بستری بودند. این اطفال به دلیل مننژیت سلی یا سل های منتشره که کل بدنشان را فرا می گرفت یا جان خود را از دست می دادند یا دچار عوارض سنگین می شدند. برای نمونه سل، عصب شنوایی شان را درگیر می کرد و آنها را ناشنوا می ساخت.

اما الان وضع خیلی فرق کرده است. خیلی از متخصصان می گویند در طول دوره تحصیل، رزیدنت ها یا دستیارهای اطفال حتی ممکن است یک مورد هم مننژیت سلی را مشاهده نکنند و این به برکت واکسن ب ث ژ است. خوشبختانه پوشش این واکسیناسیون ما بسیار بالاست و قریب به اتفاق نوزادان در بدو تولد این واکسن را در بیمارستانی که در آن به دنیا آمده اند دریافت می کنند. اگر هم در بیمارستان زایمان انجام نشود این واکسن در اولین مراجعه به مراکز پزشکی درمانی به نوزادان تزریق می شود.

بیمارستان سل زابل در استان سیستان و بلوچستان که بیشترین تعداد مسلول را در کشور دارد

درمان سل چگونه انجام می شود؟

برخلاف تصور مردم، این بیماری کاملا قابل درمان است، به شرطی که مریض داروهایش را به طور منظم مصرف کند. تنها نکته ای که وجود دارد این است که درمان مقداری طولانی است و حدود شش ماه زمان می برد. هر چند دنیا دارد روی این کار می کند که رژیم های درمانی کوتاه مدت تری را ارائه کند.

در ایران هم از رژیم های درمانی متداول در دنیا استفاده می شود. مریض باید روزی 4، 5 قرص مصرف کند. هر چند روند درمان، شش ماه زمان می برد اما بیمار معمولا بعد از چند هفته دیگر ناقل بیماری نیست و آن قدر حالش خوب می شود که این خطر وجود دارد که درمان را نیمه کاره رها کند . اگر چنین اشتباهی را مرتکب شود در بدنش نسبت به این داروها مقاومت دارویی ایجاد می شود و این کار را سخت می کند.

چون واکسن ب ث ژ نمی تواند از ابتلا به سل پیشگیری کند، در حال حاضر تنها راه درمان سل این است که خود ما بیماران مبتلا به سل را پیدا و هر چه زودتر آنها را معالجه کنیم. این درمان کاملا رایگان است به طوری که در تمامی مراکز خدمات جامع سلامت و پایگاهها و خانه های بهداشت درمان رایگان سل انجام می شود.

کافی است مردم چند نکته را بدانند:

1. هیچ استانی در ایران نیست که سل در آن وجود نداشته باشد

2. شاه علامت سل، سرفه طولانی است

3. بیماران به هر مرکز بهداشتی درمانی مرکز خدمات جامع سلامت که مراجعه کنند کلیه خدمات تشخیص بیماری و درمان آنها رایگان است

4. اگر داروها درست مصرف شود سل کاملا درمان می شود .

معالجه سل برای دولت چقدر هزینه دارد؟

اگر بیمار مقاومت دارویی پیدا نکرده باشد به طور متوسط، دولت برای شناسایی و معالجه هر مریض، یک میلیون تومان هزینه می کند. اما اگر بیمار درمان را به هر دلیل رها کند و بدنش نسبت به داروهای درمانگر سل مقاومت دارویی پیدا کند به طور متوسط دولت باید برای این مریض 500 میلیون تومان صرف کند که گاهی این هزینه تا یک میلیارد تومان هم می رسد. در مواردی احتیاج به جراحی و برداشتن بخشی از ریه هم وجود دارد. همانطور که می بینید تفاوت این دو رقم بسیار بسیار زیاد است و فشار زیادی را به بخش درمان کشور وارد می کند.

شاه علامت سل ریوی، سرفه طول کشیده است، یعنی سرفه ای که بیشتر از دو هفته ادامه داشته باشد پس هزینه درمان بیماران مقاوم به درمان سل، هم رایگان است؟

بله. این بیماران در بخش های محدود و مخصوصی که داریم بستری شوند چرا که باید محل درمانشان شرایط حفاظتی و ایمنی بالایی داشته باشد. در طول درمان، هنگامی که نمونه های خلطشان نشان داد که دیگر بیماری را به دیگران سرایت نمی دهند بقیه روند درمانشان به طور سرپایی در نزدیکترین مرکز به محل سکونتشان انجام می شود. داروهایشان هم مجانی است.

اما نکاتی هم وجود دارد. اینکه درمان اینگونه بیماران طولانی تر است و حدود یک سال و نیم تا 2 سال طول می کشد که بخشی از آن را هم باید در بیمارستان بستری باشند. از طرفی داروهایی که برای این بیماران استفاده می شود عوارض زیادی دارد. بنابراین بهتر است مریضان مبتلا به سل، سیر درمانی خود را تا انتها ادامه دهند تا بدنشان دچار مقاومت دارویی نشود .

این بیماری بیشتر چه افرادی را تهدید می کند؟

همه کس می تواند به سل مبتلا شود و هیچ فردی از آن مصون نیست. ولی سالمندان و گروه سنی زیر 5 سال به خاطر ساختار فیزیولوژیک بدنشان و افراد فقیر بیشتر در معرض ابتلا هستند. البته ثروتمندان هم سل می گیرند ولی یکی از عوامل موثر بر گرفتن سل، سوء تغذیه است و فردی که به علت فقر، دچار فقر موادغذایی است چند برابر بیشتر از دیگران احتمال دارد که به این مرض دچار شود.

تحقیقات اپیدمیولوژیک آماری نشان داده است که حداقل یک سوم بیماران مسلول ما به خاطر سوءتغذیه، سل گرفته اند. به خصوص سوءتغذیه ناشی از فقر پروتئین در این بین نقش مهمتری را دارد چرا که سیستم ایمنی بدن را ضعیف می کند.

هر چه یک کشور توسعه نیافته تر و فقیرتر باشد، میزبان بهتری برای سل است

پس ارتباطی هم بین توسعه یافتگی یا توسعه نیافتگی کشورها و ابتلا به سل وجود دارد؟

بله. سل در کشورهای توسعه یافته کمتر شیوع دارد. در کشور ما و طبق تخمین سازمان جهانی بهداشت کمتر از 11 مورد در هر صدهزار نفر جمعیت، بیمار مبتلا به سل وجود دارد. اما این رقم در کشور همسایه ما پاکستان به 258 و در افغانستان به 185 می رسد.

شما به وضوح می بینید که هر چه وضع یک کشور از نظر اقتصادی بدتر باشد تعداد مبتلایان به سل آن نیز بیشتر است. سل، بیشتر کشورهای توسعه نیافته یا در حال توسعه را تهدید می کند. حتی در کشورهای توسعه یافته شما این بیماری را در بین گروه های جمعیتی فقیر، حاشیه نشین و مهاجران می بینید. در ایران سالانه 10 هزار نفر به سل مبتلا می شوند ولی این رقم در پاکستان به 600 هزار نفر در سال می رسد. معمولا ما در مسائل بهداشتی خود را با ترکیه مقایسه می کنیم. بر حسب تخمین سازمان جهانی بهداشت نرخ سل در ترکیه 14 در صدهزار است.

هرچه یک کشور توسعه نیافته تر و فقیرتر باشد میزبان بهتری برای سل است. چون ما در همسایگی کشورهایی هستیم که بار بالایی از سل را دارند جابجایی های جمعیتی می تواند روی وضعیت سل در کشور ما نیز اثر بگذارد. اما فقط سل مهم نیست و سل مقاوم به دارو بسیار مهم تر است. در کشورهایی مثل ترکمنستان، پاکستان، افغانستان و آذربایجان؛ سل مقاوم به دارو شیوع بالایی دارد. یعنی ما می توانیم بگوییم که وضعیت سل در کشور ما نسبت به اغلب همسایگانمان به مراتب بهتر است .

سل اگر تشخیص داده و درست درمان نشود یعنی درمانش نیمه کاره بماند، می تواند کشنده باشد. ولی اگر تشخیص و درمان شود کشنده نیست میزان بیماری در ایران در چه وضعیتی قرار دارد؟

همانطور که گفتم 11 مورد در 100 هزار نفر است. یعنی الان باید 10 هزار بیمار مبتلا به سل در کشور داشته باشیم ولی آن چه ما در سال گذشته پیدا کردیم 7 هزار و 621 نفر بود.

توزیع سل در استان های کشور چگونه است؟

ابتدا این را بگویم که هیچ استانی در کشور وجود ندارد که بیمار مسلول نداشته باشد. سل در ایران به ترتیب در استان های سیستان و بلوچستان، گلستان، خراسان رضوی، خوزستان، گیلان، یزد و قم بیشتر از بقیه استان هاست. این استان ها 23 درصد جمعیت کشور را دارند ولی 43 درصد مسلولین کشور در این استان ها زندگی می کنند. جالب تر اینکه استان تهران هم به خاطر جمعیت زیاد خود 18 درصد بیماران سل کشور را در خود جای داده است.

سازمان جهانی بهداشت سال 2050 میلادی را برای حذف سل و نه ریشه کن کردن آن انتخاب کرده است

عده ای بر این باورند که سل برخلاف زمان گذشته، بیماری کشنده ای نیست. نظر شما چیست؟

یک عبارتی برای سل استفاده می شود و آن اینکه سل، بیماری است که مرگش قابل پیشگیری است. یعنی کسی نباید از این مرض بمیرد. اما اگر از من بپرسید آیا دارند از سل می میرند می گویم بله. سل اگر تشخیص داده و درست درمان نشود یعنی درمانش نیمه کاره بماند، می تواند کُشنده باشد. ولی اگر تشخیص و درمان شود، مرگبار نیست.

آیا می توان از ریشه کن شدن سل سخن گفت؟

خیر. اصلا نمی توان از ریشه کن شدن سل صحبت کرد. چرا که بالغ بر 2 میلیارد نفر در دنیا و 15 تا 16 میلیون نفر در ایران از بدو تولد تاکنون سل نهفته را در بدن خود دارند. یعنی میکروب به طور نهفته در بدن بسیاری از انسان ها وجود دارد. سازمان جهانی بهداشت سال 2050 میلادی را برای حذف سل و نه ریشه کن کردن آن انتخاب کرده است . آن را تعریف هم کرده است. طبق این تعریف، هر وقت به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت دنیا فقط یک نفر مبتلا به سل باشد، سل حذف شده است.

آخرین توصیه های سازمان جهانی بهداشت در مورد سل چیست؟

با همه گیری جهانی کووید، سازمان جهانی بهداشت اعلام کرد که دچار عقبگردی 5 ساله از هدف گذاری های خود در زمینه سل شده است. همین باعث شد که سال گذشته در مجمع عمومی سازمان ملل، اجلاسی بلندمرتبه با حضور بالاترین مقامات کشورها در رابطه با سل تشکیل شود تا کشورها متعهد به انجام اقداماتی برای پیشگیری از سل شوند.

قبل از آن هم در سال 2015 میلادی هدف گذاری سنگینی برای سل انجام شده بود که تا 20 سال آینده یعنی سال 2035 میلادی 90 درصد میزان ابتلا و 95 درصد مرگ و میر ناشی از سل را کاهش دهند. وقتی اپیدمی کووید سبب عقب گرد 5 ساله در اجرای این برنامه شد، این اجلاس در سال گذشته تشکیل شد و کشورها بار دیگر تعهد دادند تا کوشش خود را برای مبارزه با سل تا حذف آن بیشتر کنند.

توصیه سازمان جهانی به کشورها که ما هم آن را در برنامه راهبردی کشور قرار داده ایم، این است که دیگر نمی توانیم مانند گذشته منتظر بمانیم تا افراد به مراکز درمانی بیایند و به ما بگویند سرفه داریم و ما هم برای آنها آزمایش بنویسیم و به سل فکر کنیم.

بلکه ما الان باید بدانیم کدام گروه های جمعیتی احتمال بیشتری دارد که به سل مبتلا باشند و به صورت فعال از غربالگری درباره آنها استفاده کنیم و بیماریابی فعال را انجام دهیم. یعنی سیستم درمانی به سراغ آنها رود نه اینکه منتظر مراجعه بیماران به سیستم شویم. ما در ایران برای سال هاست که این کار را انجام می دهیم. مثلا در زندان های کشور این اقدام انجام می شود. یا خانواده فرد مسلول به صورت رایگان مورد معاینه سل قرار می گیرند. چون آنها مدتی با یک بیمار سلی زندگی کرده اند باید وضعیتشان از نظر ابتلای احتمالی به سل مورد بررسی پزشکی قرار گیرد. ضمن این که اگر بدانیم آنها سل نهفته دارند به آنها درمان پیشگیرانه هم می دهیم.

بسته به توان دانشگاه های علوم پزشکی کشور، بخشی از بیماران دیالیزی را نیز تحت پوشش قرار می دهیم. همچنین بیمارانی که کاندیدای پیوند عضو هستند نیز از نظر سل بررسی می شوند و اگر لازم باشد درمان پیشگیرانه سل می گیرند. اگر بخواهیم اصل توصیه سازمان بهداشت جهانی را بگوییم این است که «به فعالیت های غیرفعال اکتفا نکنید و سراغ جمعیت های پرریسک بروید.»

مردم باید بدانند که سل هنوز هم وجود دارد و درمان پذیر است

سل در ایران به ترتیب در استان های سیستان و بلوچستان، گلستان، خراسان رضوی، خوزستان، گیلان، یزد و قم بیشتر از بقیه استان هاست آیا روند بیماری سل در دنیا و کشور کاهشی است؟

سال های طولانی بود که روند این مرض در دنیا کاهشی شده بود اما با اپیدمی کووید، قدری افزایشی شد. البته در مجموع جهان توانسته است بعد از حدود 4 سال که از کووید می گذرد، این روند کاهشی را دوباره برگرداند.

شما مدتهاست در بخش سل سررشته دارید. به نظر خودتان بهترین اقدام برای مقابله با سل چیست؟

مهم ترین کار افزایش سواد سلامت مردم است . مردم باید بدانند که سل هنوز هم وجود دارد و درمان پذیر است. مردم باید بدانند مکان هایی در کشور هستند که سل را رایگان تشخیص می دهند و رایگان درمان می کنند.

اخیرا مطالعه ای بر تعدادی از بیماران سلی در حال درمان انجام دادیم. با آنها مصاحبه کردیم تا ببینیم وقتی به سل مبتلا شدند چه کار کردند. آنها خودشان خودسرانه به مطب پزشکان رفته بودند و میلیون ها تومان هزینه کرده بودند، در حالی که تشخیص و درمان سل رایگان است . این رقم برای خانواده های فقیر، عدد بزرگ و کمرشکنی است. فقط کافی بود بدانند به کجا مراجعه کنند تا خدمات مجانی بگیرند.

چگونه خودمان را در برابر ابتلا به سل ایمن کنیم؟

دنیا دارد روی واکسن های جدید کار می کند ولی هنوز هیچ واکسن موثری جز همان ب ث ژ که فقط روی اشکال شدید سل تاثیر می گذارد به بازار نیامده است. در حال حاضر اگر کسی در اطرافیانمان سرفه طولانی مدت دارد باید به سل فکر کند و زودتر به مراکز درمانی مراجعه کند تا اگر به سل مبتلاست روند درمانی اش شروع شود و احتمال سرایتش به دیگران از بین برود . علاوه بر این باید آداب سرفه را رعایت کنیم. قبل از اپیدمی کرونا مدام می گفتیم وقتی سرفه می کنید باید دستمالی جلوی صورتت باشد یا بازویت را جلوی دهانت بگیری یا در یقه ات سرفه کنی. خوشبختانه مردم به خاطر کووید خیلی بیشتر این قضیه را جدی گرفتند. مسائلی مانند آداب سرفه کردن، خلط نینداختن در محیط الان بسیار بیشتر از قبل رعایت می شود.